El Salvador es un país con alta mortalidad por nefropatía terminal (NT). El
objetivo de este estudio consistió en conocer las características epidemiológicas de una serie de
nuevos casos de NT atendidos en un hospital de referencia de este país.
Métodos. Se realizó un estudio transversal de todos los nuevos casos que iniciaron diálisis
crónica entre noviembre de 1999 y marzo de 2000. Mediante una entrevista personal se obtuvieron
datos sobre aspectos clínicos, demográficos, laborales y ambientales.
Resultados. Durante los 5 meses que duró el estudio se observaron 205 nuevos casos de NT.
Entre los 202 entrevistados, se diferenciaron claramente dos grupos: uno de 67 pacientes
(33%) con factores de riesgo conocidos de NT, similares a los de países desarrollados (fundamentalmente,
diabetes mellitus, hipertensión arterial y consumo crónico de antiinflamatorios
no esteroideos), y otro de 135 pacientes (67%) con características peculiares, en los que no se
pudo detectar ningún factor asociado. La mayoría de estos últimos pacientes eran hombres,
agricultores, habitantes de zonas costeras o adyacentes a ríos, que años atrás habían estado expuestos,
sin protección, a insecticidas o plaguicidas agrícolas por razones laborales.
Conclusiones. Se ha identificado un importante grupo de pacientes con NT que aparentemente
carecen de una causa para su enfermedad y que presentan características peculiares que
permiten sospechar una relación con la exposición laboral a insecticidas o plaguicidas. Son
necesarios nuevos estudios para confirmar esta hipótesis.
RESUMEN
En las dos últimas décadas ha habido un aumento de las nefropatías terminales (NT) en todo el mundo (1).
En países pobres esto plantea problemas asistenciales graves (2), y más aún en un país como El Salvador, cuyas tasas de morbilidad y mortalidad son de las más altas de América Latina (3).
Si bien el sistema de salud de El Salvador se encuentra en un proceso de reforma y se espera que cambie en el mediano plazo, hasta la fecha aún posee tres sectores. El primero es el de los servicios médicos privados (clínicas y hospitales), utilizado por un pequeño porcentaje de la población (aproximadamente 5%) con ingresos suficientes para pagarlos o que están adscritos a seguros privados. El segundo es el Instituto del Seguro Social, que cubre a cerca de 25% de los habitantes y es financiado por una mezcla de fondos provenientes del gobierno, de los empleadores y de los trabajadores. Ambos efectúan trasplantes renales para adultos.
El 70% restante de la población, desempleada o con salarios muy bajos para obtener un seguro, está cubierta por el Sistema Nacional de Salud Pública, administrado por el Ministerio de Salud. El Hospital Nacional Rosales, con 450 camas, es el mayor y más antiguo de su clase y pertenece a esta última red. Es el centro más importante de tercer nivel para adultos que requieren atención en las subespecialidades médicas y quirúrgicas, y posee, además, el principal Servicio de Nefrología del sistema público, dotado a la fecha con 3 nefrólogos, 10 enfermeras especializadas y 8 máquinas de hemodiálisis.
Estadísticas locales han demostrado que la NT es el diagnóstico de egreso más frecuente de todo el hospital, registrándose unos 300 a 400 pacientes nuevos por año. Debido a que existe un número limitado de máquinas de hemodiálisis y a que no es posible financiar un programa de trasplantes, casi todos los pacientes son admitidos a un programa de diálisis peritoneal intermitente con catéter peritoneal rígido. En este estudio se investigan las características epidemiológicas básicas de una serie de nuevos casos de NT, con el propósito de encontrar posibles medidas de prevención y detección precoz. MATERIALES Y MÉTODOS Se definió como nuevo caso de NT a todo paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) que necesitara iniciar tratamiento crónico con cualquier tipo de diálisis (1). Como causa de la NT se consideró la enfermedad subyacente o el diagnóstico primario de los pacientes (1).
Una vez obtenido el consentimiento informado de los pacientes, se llevó a cabo una entrevista personal en la cual se utilizó un cuestionario para recolectar información acerca del sexo, edad, procedencia, ocupación, consumo de alcohol y medicamentos, recetados o no, exposición laboral a insecticidas o plaguicidas (sin especificar nombres) usados en la agricultura, antecedentes personales médicos y quirúrgicos, antecedentes familiares y enfermedades concomitantes.
Los pacientes elegibles fueron todos aquellos con IRC que ingresaron en el hospital para su primera hemodiálisis o diálisis peritoneal entre el 1 de noviembre de 1999 y el 30 de marzo de 2000. Se excluyeron los que rehusaron contestar las preguntas o no pudieron hacerlo por estar demasiado enfermos para conversar o por padecer trastornos mentales. RESULTADOS Durante los 5 meses que duró el estudio se atendieron 205 nuevos pacientes con NT, de los cuales solo 3 no quisieron o no pudieron ser interrogados. Sesenta y siete de los 202 pacientes (33,2%; grupo I) presentaban un diagnóstico primario o factor etiológico claramente reconocido como causa de NT; los tres más comunes fueron la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Sin embargo, los otros 135 casos (66,8%; grupo II) no presentaban enfermedades previas ni factores de riesgo conocidos que explicaran su insuficiencia renal (cuadro 1). Los perfiles epidemiológicos de estos dos grupos de pacientes fueron muy diferentes. El grupo I presentó una media (± desviación estándar) de 56 (± 15,7) años de edad, y el número de hombres y mujeres (32 y 35, respectivamente) fue similar (cuadro 2). En 16 mujeres y 14 hombres se había diagnosticado diabetes (cuadro 1), de tipo 2 en 29 de ellos. Estos pacientes procedían principalmente de áreas urbanas y cerca de la mitad de ellos trabajaban como pequeños comerciantes o amas de casa; solamente 20,8% se ocupaba en labores agrícolas (cuadro 3). El 25,4% dijo haber tenido algún tipo de contacto con herbicidas o plaguicidas (cuadro 4).
Además, se observó una alta frecuencia de antecedentes médicos (94%), quirúrgicos (53,7%) y farmacológicos (88,1%) en los pacientes de este grupo (cuadro 4). El grupo II presentó características peculiares, diferentes de las del grupo anterior, con predominio del sexo masculino (118 hombres frente a 17 mujeres) y con una edad media más joven, de 51 (± 16,1) años (cuadro 2). La gran mayoría de ellos eran o habían sido agricultores (63% como trabajo actual, y 75% considerando ocupaciones previas) (cuadro 3), y casi todos procedían de zonas rurales, particularmente de zonas donde hace una o dos décadas hubo plantaciones y áreas de cultivo de café, maíz y, sobre todo, algodón. El 73,3% recordaba haber tenido algún tipo de contacto frecuente con herbicidas o plaguicidas, habitualmente sin protección adecuada (guantes, máscara o ropa especial) (cuadro 4). Estos pacientes referían haber gozado de buena salud hasta que adquirieron la IRC y llegaron a la NT, pues muy pocos de ellos presentaban antecedentes médicos (4,4%), quirúrgicos (17%) o farmacológicos (6,7%) (cuadro 4). De los 202 pacientes encuestados, 24% dijo consumir agua de pozos, aproximadamente la mitad admitió ser fumador o haber fumado con regularidad en el pasado, y 63% reconoció haber tenido un consumo importante de bebidas alcohólicas durante los años anteriores.
En estos aspectos no se observaron diferencias notorias entre los dos grupos. DISCUSIÓN Resulta llamativo recibir a 205 enfermos nuevos para diálisis en un mismo centro en tan solo 5 meses. Por otra parte, las diferencias entre los dos grupos fueron realmente sorprendentes. El primero tenía casi todos los factores de riesgo conocidos de NT, aunque eran un poco más jóvenes que en otros países y regiones, como Estados Unidos (1), Europa (4, 5) y Kuwait (6), donde la NT suele aparecer alrededor de la séptima década de la vida. No detectamos predominancia de uno u otro sexo, lo cual también sucede en naciones ricas (1) y pobres (7). Tampoco fue sorpresa encontrar sujetos con factores de riesgo conocidos, como la diabetes, dado que ocurre en Estados Unidos (8), Canadá (9), Europa (10) y Oriente Medio (6); lo mismo la hipertensión arterial (11), que ocupa el segundo puesto en Estados Unidos (1) y va en aumento en Europa (4). La ingesta de analgésicos, que no se cuantificó en este estudio, es otro factor de riesgo bien conocido (12). En cambio, no se detectaron factores de riesgo conocidos en el segundo grupo de pacientes, que constituyeron dos tercios de la muestra total.
Casi todos eran hombres que vivían en las zonas bajas del país, cercanas a la costa, por las que fluye un río importante. Posiblemente la principal causa de la NT en los pacientes del primer grupo haya sido que la diabetes, la hipertensión arterial y la ingesta crónica de AINE ocurrieran bajo escasa o ninguna supervisión de profesionales, por causa de la pobreza, el analfabetismo y el difícil acceso a cuidados periódicos de salud, que previenen o retardan la aparición de la NT (18). Sin embargo, hemos identificado una importante población de pacientes masculinos con NT procedentes de zonas de cultivo costeras o adyacentes a ríos, en su mayoría agricultores, y que recordaban haber tenido contacto laboral frecuente y sin protección adecuada con insecticidas o plaguicidas agrícolas. Según datos de la Universidad Nacional y del Ministerio de Agricultura, entre los más usados hace dos décadas estaban los carbamatos, el DDT, los organofosforados y organoclorados y los piretroides. En este sentido, es posible que algún tóxico presente en los insecticidas pueda haber causado daño renal subclínico, pero progresivo, cuya manifestación clínica pudo haberse retardado en más de una década debido a la dieta hipoproteínica que consumen las personas pobres de Centroamérica, un factor bien conocido que retrasa la aparición de la NT (19). También es probable que, debido a la contaminación de los mantos acuíferos, haya en el agua metales pesados nefrotóxicos (20), aunque eso no explicaría el hecho de que la mayoría de los pacientes fueran del sexo masculino y agricultores.
Un estudio descriptivo como el presente no pretende demostrar nada y más bien intenta llamar la atención sobre el grave problema que representan para un país subdesarrollado los pacientes con IRC que llegan hasta la NT y que dependen de la diálisis o de alguna otra forma de reemplazo de la función renal en una sociedad que no puede proporcionarles cuidados apropiados por la carencia de recursos financieros. Para dilucidar el verdadero significado de estos casos de NT sin factores de riesgo conocidos serán necesarios nuevos estudios.
Categoria: IRC en El Salvador
